Formularz zgłoszeniowyPobierz formularz w PDF POBIERZ lub wypełnij online: Senior/ka 1. Imię* 2. Nazwisko* 3. Adres* Ulica Nr domu/Nr lok. Kod pocztowy Miasto dolnośląskie kujawsko-pomorskie lubelskie lubuskie łódzkie małopolskie mazowieckie opolskie podkarpackie podlaskie pomorskie śląskie świętokrzyskie warmińsko-mazurskie wielkopolskie zachodniopomorskie Województwo 4. Numer telefonu* 5. Adres e-mail* Osoba kontaktowa (jeżeli inna niż wymieniona powyżej) 6. Imię 7. Nazwisko 8. Adres Ulica Nr domu/Nr lok. Kod pocztowy Miasto dolnośląskie kujawsko-pomorskie lubelskie lubuskie łódzkie małopolskie mazowieckie opolskie podkarpackie podlaskie pomorskie śląskie świętokrzyskie warmińsko-mazurskie wielkopolskie zachodniopomorskie Województwo 9. Numer telefonu 10. Adres e-mail Dodatkowe informacje o Seniorze/Seniorce 11. Płeć* Kobieta Mężczyzna 12. Wzrost* 13. Waga* 14. Stopień niepełnosprawności* Brak Znaczny Umiarkowany Lekki 15. Data urodzenia* 16. Otępienie starcze (demencja)* Tak Nie 16 (a). Poziom demencji Lekka Zaawansowana 17. Inne choroby Informacje o dodatkowej opiece 18. Pielęgniarka* Tak Nie 19. Członkowie rodziny* Tak Nie 20. Inne osoby* Tak Nie 21. Dodatkowe terapie w domu* Brak Fizjoterapia Zajęcia z logopedą Inne Jakie? Informacje nt. sprawności ruchowej 22. Poruszanie się* Bez ograniczeń O kulach/przy balkoniku Przy pomocy wózka inwalidzkiego Osoba leżąca 23. Umiejętność wchodzenia po schodach* Bez ograniczeń Potrzebna pomoc Nie wchodzi samodzielnie 24. Umiejętność samodzielnego wstania z łóżka lub fotela* Bez ograniczeń Potrzebna pomoc Nie wstaje samodzielnie 25. Umiejętność samodzielnego ubierania i rozbierania się* Bez ograniczeń Potrzebna pomoc Informacje dotyczące pielęgnacji ciała 26. Umiejętność samodzielnego mycia się, czesania, golenia, mycia zębów* Bez ograniczeń Potrzebna pomoc 27. Umiejętność samodzielnej kąpieli* Bez ograniczeń Potrzebna pomoc 28. Samodzielna pielęgnacja rąk i stóp* Bez ograniczeń Potrzebna pomoc 29. Samodzielne załatwianie potrzeb fizjologicznych* Bez ograniczeń Potrzebna pomoc 30. Pomoce Pieluchomajtki Wkładki higieniczne Inne Informacje dotyczące przyjmowania posiłków 31. Informacje dotyczące przyjmowania posiłków* Je samodzielnie Potrzebna pomoc Sonda 32. Problemy z przyswajaniem niektórych pokarmów* Brak problemów z trawieniem Nietolerancja pokarmowa: 33. Dieta* Nie Tak: Informacje dotyczące rytmu dziennego i nocnego 34. Problemy z zaśnięciem, zaburzenia snu* Brak Problemy z zaśnięciem Zaburzenia snu 35. Częstotliwość nocnego wstawania* Nie wstaje Raz 2-3 razy Więcej niż 3 razy 36. Dyżury nocne* Niepotrzebne Potrzebne Inne informacje dotyczące opieki Zadania należące do opiekunki 37. Pomoc w pielęgnacji ciała Częściowa lub całkowita toaleta ciała Kąpiel w wannie/pod prysznicem Higiena jamy ustnej Czesanie, golenie Pielęgnacja dłoni i stóp Higiena intymna po korzystaniu z toalety Zmiana wkładek/pieluchomajtek wraz z pielęgnacją skóry 38. Pomoc w zakresie odżywiania Planowanie posiłków Przygotowywanie posiłków Pomoc przy spożywaniu posiłków/karmienie 39. Pomoc w zapewnieniu mobliności Pomoc przy wstawaniu i kładzeniu się do łóżka Ubieranie i rozbieranie podopiecznego Pomoc w poruszaniu się, chodzeniu oraz wchodzeniu/schodzeniu po schodach Towarzyszenie w załatwianiu spraw poza domem (np. w sprawach urzędowych) Towarzyszenie podczas spacerów, wycieczek, wyjść do kina bądź teatru 40. Pomoc w pracach domowych Planowanie zakupów Robienie zakupów Zmywanie naczyń Sprzątanie Pranie i prasowanie Pielęgnacja roślin domowych Opieka nad zwierzętami domowymi Lekkie prace ogrodowe 41. Pomoc w innych czynnościach Ochrona danych osobowych Informacje zebrane w tym formularzu są poufne. ProSanitas24 Sp. z o.o. jest uprawnione, aby skorzystać z tych informacji tylko i wyłącznie do wyszukiwania i selekcji opiekunek. Przekazanie powyższych informacji pracownikowi ProSanitas24 Sp. z o.o. jest dozwolone tylko w tym zakresie. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w formularzu przez ProSanitas24 Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie dla potrzeb niezbędnych do realizacji usługi zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 roku o Ochronie Danych Osobowych (tj. Dz. U. z 2014 r. poz. 1182, 1662). This field should be left blank Wyślij Please wait...
